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La plicazione gastrica può ridurre il tasso di slittamento dopo bendaggio gastrico laparoscopico

DISCUSSIONE

Le complicanze associate all’inserimento della banda gastrica sono un problema impegnativo. I chirurghi si sforzano di trattare o ridurre il tasso di complicanze con metodi diversi, tra cui l’invenzione di nuove tecniche.

La chirurgia revisionale per rimuovere la banda originale e inserirne una nuova è una scelta per trattare lo scivolo21; tuttavia, possono essere necessarie più operazioni nel 23% dei pazienti con costi e complicazioni crescenti.17,22 La regola d’oro di “prevenire è meglio della cura” è sempre applicabile, e un metodo come la pars flaccida è un ulteriore passo per ridurre il tasso di slittamento.23,24 Boschi et al15 hanno riportato un semplice concetto di applicazione di 2 suture non assorbibili tra il fondo gastrico e il diaframma emi sinistro per prevenire lo slittamento, che ha portato a un tasso di slittamento del 4% in una serie di pazienti 400. Singhal et al8 hanno sperimentato solo 3 slittamenti (2 parziali e 1 completi) in una serie di 1140 pazienti con LAGB. La tecnica del punto di Birmingham è stata utilizzata per un tasso di slittamento di 0.26%, che è il tasso più basso riportato in qualsiasi grande serie pubblicata. Thornton et al18 hanno suggerito la tecnica della maglia plication pars flaccida per ridurre lo slittamento della banda.

Il problema del prolasso o della dilatazione della sacca dopo l’inserimento della banda gastrica è un problema sempre crescente, che si correla con l’esperienza del chirurgo.25 Esistono due tipi di slittamento. Uno è lo slittamento posteriore (PS) quando lo stomaco sotto la fascia si ernia attraverso lo spazio tra la fascia e la parte superiore dello stomaco formando una sacca ostruita o strangolata. Tale sacca è associata a ristagno, reflusso, vomito e spostamento della banda. In caso di PS, la parete posteriore dello stomaco sotto la fascia si sposta verso l’alto nel compartimento sopraband, e questo può essere impedito inserendo la fascia sopra il sacco minore. Il sacco minore ha una riflessione peritoneale superiore; pertanto, finché la banda è al di sopra della riflessione peritoneale esattamente al GOJ, allora non ci sarà slittamento posteriore e quindi lo slittamento può essere prevenuto completamente.26

Se la banda viola il sacco minore e va sotto il riflesso peritoneale, lo stomaco si ernierà facilmente attraverso la banda. Pertanto, la PS si verifica in pazienti con posizionamento della banda transbursale, ma non si verifica mai dopo il posizionamento della banda soprabursale.27

Lo slittamento anteriore (AS), d’altra parte, è più complesso. Pensiamo che sia probabile che sia dovuto a 2 meccanismi. I punti G – G possono cedere, e di conseguenza lo stomaco sotto la fascia sarà libero di erniare superiormente attraverso la fascia. L’altro meccanismo è contribuito dalla parte ridondante dello stomaco e una maggiore curvatura sotto la banda. Per evitare AS, normalmente applichiamo il primo punto G-G più in alto possibile su entrambi i lati dello stomaco attraverso la fascia e vicino ai cru sinistro del diaframma. Altre possibili cause possono essere dovute a nausea e vomito (a causa di una fascia stretta, il paziente ha mangiato troppo, troppo velocemente, o del cibo è rimasto bloccato nella sacca, o gastroenterite e altre cose simili) che causano il prolasso dello stomaco inferiore attraverso la fascia.

È importante eliminare il cuscinetto di grasso sullo stomaco superiore alla banda in modo che la cucitura GG sia veramente incorporante la parete dello stomaco e non il cuscinetto di grasso, che inevitabilmente taglierà e cederà. Il vantaggio delle tecniche di plicazione è quello di assicurarsi che la parte anteriore dello stomaco sotto la fascia non sia ridondante, e quindi elimina lo slittamento e le sue gravi complicazioni.28

Nella nostra pratica, applichiamo LP in ogni caso, perché di solito c’è un fondo ridondante che occupa lo spazio sopra il polo superiore della milza e della banda. La valutazione delle dimensioni dello stomaco e in particolare del fondo è importante per applicare un tipo specifico di plicazione. Dipendiamo dalla misurazione dello stomaco dalla giunzione gastroesofagea al piloro e dal sacco minore all’estremo bordo sinistro del fondo. La misurazione utilizzando la punta marcata del grasper viene utilizzata per calcolare la dimensione approssimativa. Il più importante tuttavia è la dimensione del fondo libero, che viene misurata dal lato sinistro della banda all’estremo bordo sinistro del fondo. Di solito la distanza è >10 cm e quindi viene applicato LP. Il punto viene inserito attraverso il fondo parallelo all’asse longitudinale della maggiore curvatura cucendo accuratamente lo stomaco ai cru sinistro del diaframma ed evitando i vasi (come la tecnica del punto di Birmingham).8

Se c’è ampio stomaco ridondante tra la curvatura maggiore e il bordo della banda (> 10 cm), viene applicato TP, per cui il punto viene inserito attraverso lo stomaco dalla curvatura maggiore verso la banda.

Occasionalmente, una parte obliqua ridondante dello stomaco (>10 cm) è inferiore alla fascia, e questo può scivolare nella zona non cucita (mediale alla cucitura G-G), che può essere ben fissata usando OP. Ciò si ottiene iniziando la cucitura alla maggiore curvatura dello stomaco che si estende obliquamente parallela alla fascia fino alla curva minore dello stomaco.

Abbiamo utilizzato la tecnica pars flaccida per l’inserimento di LAGB, e dal 2005 abbiamo applicato 2 delle 3 tecniche di plicazione gastrica descritte su ciascun paziente. Queste tecniche sono facili da imparare, semplici, non hanno bisogno di dissezione extra e possono essere eseguite in breve tempo. Apprezziamo che il nostro follow-up sia relativamente breve e speriamo che il nostro studio a lungo termine in futuro confermerà i nostri primi risultati incoraggianti. Più lungo è il follow-up maggiore è il tasso di slittamento. Questo è vero per l’inserimento di LAGB utilizzando tecniche diverse dai metodi di plicazione. Watkins et al29 hanno riportato un tasso di slippage cumulativo a 1, 2 e 3 anni di 0.4%, 2.4% e 10%, rispettivamente.

Abbiamo solo un caso di slittamento, un paziente che ha presentato disfagia. Due tipi di plicazioni sono stati utilizzati per fissare la banda nell’operazione originale, vale a dire longitudinale e trasversale. La deflazione completa della banda non ha alleviato il sintomo, e ulteriori studi di contrasto e laparoscopia hanno dimostrato la diagnosi di slittamento laterale della banda che è stata rimossa durante la laparoscopia. Una grande banda AP Allergan è stata inserita con un esito postoperatorio senza incidenti.

La domanda sul perché questo paziente ha sviluppato lo slittamento è difficile da rispondere, perché ha subito la stessa tecnica degli altri 463 pazienti. Tuttavia, è possibile che i fattori del paziente, come la masticazione o le abitudini alimentari, possano aver avuto un ruolo nello slittamento. L’altro possibile fattore potrebbe essere il fallimento della sutura G-G.

Crediamo che il nostro basso tasso di slittamento durante il follow-up medio di 26 mesi sia dovuto alle tecniche di plicazione piuttosto che a qualcos’altro che stiamo facendo. Come sottolineato sopra, i passaggi iniziali sono gli stessi di quelli che la maggior parte degli altri chirurghi sta attualmente facendo; tuttavia, altri hanno riportato tassi di slittamento più elevati. Detto questo, un gruppo di controllo di pazienti confermerà sicuramente se il nostro basso tasso di slittamento è dovuto ai metodi di plicazione che abbiamo usato. Tuttavia, a causa della giustificazione teorica della tecnica di plicazione, del tasso di slittamento relativamente più elevato con le tecniche attualmente utilizzate e dell’impegno a offrire ai pazienti l’intervento migliore e più sicuro disponibile, non abbiamo inserito una banda gastrica in nessun paziente senza aggiungere plicazione come metodo di fissazione e fissaggio della banda per prevenire lo slittamento.

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