Articles

A gyomor Plikációja csökkentheti a csúszási arányt laparoszkópos Gyomorkötés után

megbeszélés

a gyomorszalag behelyezésével járó szövődmények kihívást jelentenek probléma. A sebészek arra törekszenek, hogy különböző módszerekkel kezeljék vagy csökkentsék a szövődmények arányát, beleértve az új technikák feltalálását.

Revizionális műtét az eredeti sáv eltávolítására és egy új behelyezésére választás a csúszás kezelésére21; azonban több műtétre lehet szükség a betegek 23% – ánál, növekvő költségekkel és szövődményekkel.17,22 a “megelőzés jobb, mint a gyógyítás” aranyszabálya mindig alkalmazható, és egy olyan módszer, mint a pars flaccida, további lépés a csúszási arány csökkentésére.23,24 Boschi et al15 számolt be egy egyszerű koncepció alkalmazása 2 nem felszívódó varratok között a gyomor fundus és a bal hemi diafragma, hogy megakadályozzák a csúszás, ami a csúszás aránya 4% egy sor 400 beteg. Singhal et al8 tapasztalt csak 3 slippages (2 részleges és 1 teljes) egy sor 1140 LAGB betegek. A Birminghami öltés technikát alkalmazták a csúszási arány 0.26%, ami a legalacsonyabb jelentett arány minden nagy publikált sorozatban. Thornton et al18 javasolta a mesh plication pars flaccida technikát a sávcsúszás csökkentésére.

a gyomorszalag behelyezését követő prolapsus vagy tasak dilatáció problémája egyre növekvő probléma, amely korrelál a sebész tapasztalataival.25 kétféle csúszás létezik. Az egyik a hátsó csúszás (PS), amikor a szalag alatti gyomor a szalag és a gyomor felső része közötti téren keresztül elzáródott vagy megfojtott tasakot képez. Az ilyen tasak stagnálással, refluxszal, hányással, sáveltolódással jár. PS esetén a gyomor hátsó fala a szalag alatt felfelé mozog a supraband rekeszbe, és ezt meg lehet akadályozni, ha a sávot a kisebb zsák fölé helyezzük. A kisebb zsák felső peritoneális visszaverődéssel rendelkezik; ezért mindaddig, amíg a sáv a peritoneális visszaverődés felett van, pontosan a GOJ-nál, akkor nem lesz hátsó csúszás, így a csúszás teljesen megakadályozható.26

ha a szalag megsérti a kisebb zsákot, és a peritoneális reflexió alá kerül, a gyomor könnyen herniálódik a sávon keresztül. Ezért a PS olyan betegeknél fordul elő, akiknél transbursalis sáv van elhelyezve, de soha nem fordul elő a suprabursalis sáv elhelyezése után.27

az elülső csúszás (AS) viszont összetettebb. Úgy gondoljuk, hogy valószínűleg 2 mechanizmusnak köszönhető. A G-G öltések engedhetnek, következésképpen a szalag alatti gyomor szabadon herniálhat a szalagon keresztül. A másik mechanizmushoz hozzájárul a gyomor redundáns része és a sáv alatti nagyobb görbület. Az AS elkerülése érdekében általában az első G-G öltést a lehető legmagasabban alkalmazzuk a gyomor mindkét oldalán a szalagon, a membrán bal oldali crus közelében. Egyéb lehetséges okok lehetnek az émelygés és a hányás (vagy egy szűk sáv miatt, a beteg túl sokat evett, túl gyorsan, vagy valamilyen étel elakadt a tasakban, vagy gastroenteritis és más hasonló dolgok), amelyek az alsó gyomor prolapsusát okozzák a sávon keresztül.

fontos, hogy törölje a zsír pad a gyomor jobb, mint a zenekar, így a G-G varrás valóban magában foglalja a gyomor fal, és nem a zsír pad, amely elkerülhetetlenül átvág, és így. A plikációs technikák előnye annak biztosítása, hogy a gyomor elülső része a szalag alatt ne legyen felesleges, és így kiküszöböli a csúszást és annak súlyos szövődményeit.28

gyakorlatunkban minden esetben LP-t alkalmazunk, mert általában egy redundáns szemfenék foglalja el a lép felső pólusa és a sáv fölötti teret. A gyomor méretének, különösen a fundusnak az értékelése fontos egy adott típusú plikáció alkalmazásához. A gyomor mérésétől függünk a gastrooesophagealis csomóponttól a pylorusig, a kisebb zsáktól a fundus bal széléig. A hozzávetőleges méret kiszámításához a maró megjelölt hegyével történő mérést kell használni. A legfontosabb azonban a szabad fundus mérete, amelyet a sáv bal oldalától a fundus bal széléig mérnek. Általában a távolság > 10 cm, ezért LP-t alkalmaznak. Az öltést a nagyobb görbület hossztengelyével párhuzamosan a funduson keresztül helyezzük be úgy, hogy gondosan varrjuk a gyomrot a membrán bal crus-jához, és elkerüljük az edényeket (ugyanaz, mint a Birminghami öltés technika).8

ha a nagyobb görbület és a sávszél között (> 10 cm) széles redundáns gyomor van, akkor TP-t kell alkalmazni, amelynek során az öltés a nagyobb görbülettől a sáv felé a gyomorba kerül.

esetenként a gyomor ferde redundáns része (> 10 cm) alacsonyabb a szalagnál, és ez csúszhat a varratlan területen (mediális a G-G varrással szemben), amely jól rögzíthető az OP segítségével. ezt úgy érjük el, hogy a varrást a gyomor nagyobb görbületénél kezdjük, amely a szalaggal ferdén párhuzamosan húzódik a gyomor kisebb görbületéig.

a pars flaccida technikát használtuk a LAGB behelyezéséhez, 2005 óta pedig a leírt 3-ból 2-et alkalmaztunk gyomormosási technikák minden betegnél. Ezek a technikák könnyen megtanulhatók, egyszerűek, nem igényelnek extra boncolást, és rövid idő alatt elvégezhetők. Nagyra értékeljük, hogy a nyomon követés viszonylag rövid, és reméljük, hogy a hosszú távú tanulmány a jövőben megerősíti a kezdeti biztató eredményeket. Minél hosszabb a nyomon követés, annál nagyobb a csúszási Arány. Ez igaz a LAGB beillesztésére a plikációs módszerektől eltérő technikákkal. Watkins et al29 1, 2 és 3 éves kumulatív csúszási arányról számolt be, sorrendben 0,4%, 2,4% és 10%.

csak egy csúszási esetünk van, egy beteg, akinek dysphagia jelentkezett. Az eredeti művelet során kétféle plikációt alkalmaztak a sáv rögzítésére, nevezetesen hosszanti és keresztirányú. A sáv teljes deflációja nem enyhítette a tünetet, és a további kontrasztvizsgálat és laparoszkópia bizonyította a laparoszkópia során eltávolított sáv laterális csúszásának diagnózisát. Egy nagy Allergan AP sávot helyeztek be eseménytelen posztoperatív eredménnyel.

nehéz megválaszolni azt a kérdést, hogy miért alakult ki ez a beteg csúszás, mert ugyanazt a technikát alkalmazta, mint a többi 463 beteg. Lehetséges azonban, hogy a beteg tényezői, például a rágás vagy az étkezési szokások szerepet játszhattak a csúszásban. A másik lehetséges tényező a G – G varrat meghibásodása lehet.

úgy gondoljuk, hogy a 26 hónapos átlagos követés során az alacsony csúszási arány a plikációs technikáknak köszönhető, nem pedig valami másnak, amit csinálunk. Mint fentebb rámutattunk, a kezdeti lépések megegyeznek azokkal, amelyeket a legtöbb más sebész jelenleg végez; mások azonban magasabb csúszási arányokról számoltak be. Ennek ellenére a betegek kontrollcsoportja határozottan megerősíti, hogy alacsony csúszási arányunk az általunk alkalmazott plikációs módszereknek köszönhető-e. Azonban a plikációs technika elméleti indoklása, a viszonylag magasabb csúszási arány a jelenleg alkalmazott technikákkal és az elkötelezettség a betegek számára a legjobb és legbiztonságosabb rendelkezésre álló beavatkozás, nem helyeztünk be gyomorszalagot egyetlen betegbe sem anélkül, hogy plikációt adnánk hozzá a rögzítés módszereként és a sáv rögzítése a csúszás megelőzése érdekében.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.